委任者○○▲男（甲）、受任者□□○子（乙）とする。

第壱条(契約の趣旨)
甲は、乙に対し、平成○○年○月○日、任意後見契約に関する法律に基づき、精神上の障害により事理弁識能カが不十分な状況における甲の生活、療養看護及び財産の管理に関する事務(以下、後見事務という)を委任し、乙はこれを受任する。

第弐条(契約の発効)
　壱　前条の契約(以下、本契約という)は、任意後見監督人が選任された時からその効力を生ずる。
　弐　本契約締結後、甲が精神上の障害により事理弁識能力が不十分な状況になり、乙が本契約による後見事務を行うことを相当と認めたときは、乙は、家庭裁判所に対し任意後見監督人の選任の請求をする。
　参　本契約の効力発生後における甲と乙との間の法律関係については、任意後見契約に関する法津及び本契約に定めるもののほか、民法の規定に従う。

第参条(委任事務の範囲)
甲は、乙に対し、別紙代理権目録記載の後見事務(以下、本件後見事務という)を委任し、その事務処理のための代理権を付与する。

第四条(身上配慮の責務)
乙は、本件後見事務を処理するに当たっては、甲の意思を尊重し、かつ、甲の身上に配慮するものとし、その事務処理のため、適宜甲と面接し、ヘルパーその他日常生活援助者から甲の生活状況につき報告を求め、主治医その他医療関係者から甲の心身の状態につき説明を受けることなどにより、甲の生活状況及び健康状態の把握に努めるものとする。

第五条(証書等の保管等)
　壱　乙は、甲から本件後見事務処理のために別紙代理権目録７号記載の証書等の引渡しを受けたときは、甲に対し、その明細及び保管方法を記載した預り証を交付する。
　弐　乙は、本契約の効カ発生後甲以外の者が前項記載の証書等を占有所持しているときは、その者からこれらの証書等の引渡しを受けて、自らこれを保管することができる。

第六条(費用の負担)
乙が本件後見事務を処理するために必要な費用は、甲の負担とし、乙は、その管理する甲の財産からこれを支出することができる。

第七条(報酬)
　壱　甲は、本契約の効力発生後、乙に対し、本件後見事務処理に対する報酬として毎月末日限り金△万円を支払うものとし、乙は、その管理する甲の財産からその支払を受けることができる。
　弐　前項の報酬額が次の事由により不相当となった場合には、甲及び乙は、任意後見監督人と協議のうえ、これを変更することができる。
　１　甲の生活状況又は健康状態の変化
　２　経済情勢の変動
　３　その他現行報酬額を不相当とする特段の事情の発生
　参　前項の場合において、甲がその意思を表示することができない状況にあるときは、乙は、任意後見監督人の書面による同意を得てこれを変更することができる。
　四　第弐項の変更契約は、公正証書によってしなければならない。

第八条(報告)
　壱　乙は、任意後見監督人に対し、参か月ごとに、本件後見事務に関する次の事項について書面で報告する。
　１　乙の管理する甲の財産の管理状況
　２　甲の身上監護につき行った措置
　３　費用の支出及び使用状況
　４　報酬の収受
　弐　乙は、任意後見監督人の請求があるときは、いつでも速やかにその求められた事頃につき報告する。

第九条(契約の解除)
　壱　任意後見監督人が選任される前においては、甲又は乙は、いつでも公証人の認証を受けた書面によって、本契約を解除することができる。
　弐　任意後見監督人が選任された後においては、甲又は乙は、正当な事由がある場合に限り、家庭裁判所の許可を得て、本契約を解除することができる。

第拾条(契約の終了)
本契約は、次の場合に終了する。
　１　甲又は乙が死亡又は破産したとき
　２　乙が後見開始の審判を受けたとき
　３　甲が後見開始、保佐開始又は補助開始の審判を受けたとき

代　　　理　　　権　　　目　　　録
　１．不動産、動産等すべての財産の保存、管理、変更及び処分に関する事項
　２．金融機関、証券会社とのすべての取引に関する事項
　３．保険契約(類似の共済契約等を含む。)に関する事項
　４．定期的な収入の受領、定期的な支出を要する費用の支払に関する事項
　５．生活費の送金、生活に必要な財産の取得、物品の購入その他の日常生活関連取引に関する事項
　６．医療契約、入院契約、介護契約その他の福祉サービス利用契約、福祉関係施設入所契約に関する事項
　７．登記済権利証、印鑑、印鑑登録カード、各種カード、預貯金通帳、株券等有価証券、その預かり証、重要な契約書類その他重要書類の保管及び各事項処理に必要な範囲内の使用に関する事項
　８．登記及び供託の申請、税務申告、各種証明書の請求に関する事項
　９．以上の各事項に関する行政機関等への申請、行政不服申立て、紛争の処理(弁護士に対する民訴法５５条２項の特別授権事項の授権を含む訴訟行為の委任、公正証書の作成嘱託を含む。)に関する事項
　１０．復代理人の選任、事務代行者の指定に関する事項
　１１．以上の各事項に関連する一切の事項

注意・・・上記見本は、任意後見契約公正証書を作成するための下書きです。たいへん便利な契約ですが、使い方を間違うと、経済的な被害を被ることがあります。