第１条　贈与者（甲）は、その所有する後記物件目録記載の不動産を乙に贈与することを約し、乙はこれを受諾した。

第２条　前条の贈与は、甲が死亡した時にその効力を生じる。

第３条　甲は、乙のために、直ちに、当該不動産の所有権移転請求権保全の仮登記手続を行う。また甲は、乙がこの仮登記手続を申請することを承諾する。

第４条　甲は、本契約の執行者として、次の者を指定する。
　久留米市中央町３８番地２３
　行政書士　　宮崎　信幸

第５条　甲が死亡する以前に乙が死亡した場合は、本贈与契約は、その効力を失う。

平成１８年３月１５日
　贈与者（甲）　久留米市六ツ門町１番地１
　　○　○　▲　男
　受贈者（乙）　久留米市中央町１番地１
　　□　□　△　子

贈与物件目録
　土地
　所在　久留米市六ツ門町
　地番　１番１
　地目　宅地
　地積　１５０平方メ－トル

　建物
　所在地　　久留米市六ツ門町１番地１
　家屋番号　１番１
　種類　　　居宅
　構造　　　木造平家建
　床面積　　８０平方メートル

注意・・・上記見本は、死因贈与契約公正証書を作成するための下書きです。代わりに、贈与の内容を記載したメモなどを用意しても構いません。